Odpis wierzytelny listu do Brunona Schulza z 12 kwietnia 1929, sporządzony 28 listopada 1932 roku.
Pojedynczy arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 26); strona druga pusta. Format 34×21 cm.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 26.