List Brunona Schulza do Ostapa Ortwina z 20 maja 1921 roku.
Podwójny arkusz jasnokremowego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 1) i trzeciej (k. 2), strony druga i czwarta puste. Format 17,4×13,1 cm. Wyraźny ślad złożenia dokumentu na pół.