List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 24 sierpnia 1935 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 174) i czwartej (k. 175v); strona druga i trzecia puste. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 174 i 175.