List do Romany Halpern z 19 września 1936 roku.
Podwójny arkusz nierówno przyciętego i złożonego kremowego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej, trzeciej i czwartej (k. 2, k. 3, 3v). Format 22,3×14,2 cm. Wyraźny ślad złożenia arkusza na pół.
W zbiorach Muzeum Literatury w Warszawie, sygn. 1943, k. 2–3; dar Stephena Howarda z 1989 roku; inw. 3874 i 3889.