Rękopis listu Brunona Schulza do Ministerstwa Wyznań Religijnych i Oświecenia Publicznego z 9 sierpnia 1924 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem. Podanie Schulza zajmuje całą stronę pierwszą, na stronie czwartej, obok adresu zapisanego ręką Schulza, znajduje się urzędowa opinia wizytatora szkół datowana na 16 sierpnia 1924 roku. Format 34×20,5 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia.