Podanie do Ministerstwa Wyznań Religijnych i Oświecenia Publicznego z 9 sierpnia 1924.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 1) i czwartej (k. 2v); dwie strony (k. 1v, k. 2) puste. Format 34×20,5 cm. Podanie Schulza zajmuje całą stronę pierwszą. Na stronie czwartej obok adresu napisanego jego ręką znajduje się urzędowa opinia wizytatora szkół datowana 16 sierpnia 1924 roku. Wyraźnie widoczne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 1 i 2.