Odpis wierzytelny dyplomu nauczyciela szkół średnich, sporządzony 30 listopada 1928 roku.
Pojedynczy arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 18); druga strona (k. 18v) pusta. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 18.