List do Ministerstwa Wyznań Religijnych i Oświecenia Publicznego z 10 kwietnia 1928 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 59) i czwartej (k. 60v); dwie strony (k. 33v, k. 34) puste. Format 34×21 cm. Ślad złożenia dokumentu wzdłuż dłuższego boku.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 59 i 60.