Odpis wierzytelny świadectwa egzaminu państwowego złożonego przez Brunona Schulza 27 lutego 1914 roku, sporządzony 8 sierpnia 1924 roku.
Podwójny arkusz papieru, zapisany na stronie pierwszej (k. 4); trzy następne strony (k. 4v, k. 5) puste. Format 34×20,5 cm. Poniżej odpisu zrobionego ręką Schulza znajdują się dwa czerwone znaczki opłaty skarbowej, pismem maszynowym notarialne poświadczenie zgodności, owalna pieczęć oraz podpis notariusza, Stanisława Tokarskiego. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 4 i 5.