List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 9 stycznia 1930 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 114), trzeciej i czwartej (k. 115, 115v); stron druga (k. 114v) pusta. Format 34×21 cm. Ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 114 i 115.