Odpis wierzytelny świadectwa Akademii Sztuk Pięknych we Lwowie, sporządzony 9 czerwca 1927 roku.
Pojedynczy arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 6) i drugiej (k. 6v). Format 34×21 cm. Wyraźne ślady trzykrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 6.