Odpis wierzytelny listu do Brunona Schulza z 20 grudnia 1928, sporządzony 1 maja 1929 roku.
Pojedynczy arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 19); strona druga pusta. Format 34×21,2 cm. Ślad złożenia dokumentu wzdłuż dłuższego boku.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 19.