List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 30 listopada 1936 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 190), trzeciej (k. 191) i czwartej (k. 191v); strona druga pusta. Format 28,6×22,4 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 190 i 191.