List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 4 stycznia 1929 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 50), drugiej (k. 50v) i czwartej (k. 51v); strona trzecia (k. 51) pusta. Format 34,2×21,2 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu. List błędnie datowany na 4 stycznia 1928.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 50 i 51.