List do Ministerstwa Wyznań Religijnych i Oświecenia Publicznego z 9 maja 1934 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 143), trzeciej (k. 144) i czwartej (k. 144v); na stronie drugiej (k. 143v) pieczątka. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k.143 i 144.