List do Tadeusza Brezy z 29 listopada 1936 roku.
Podwójny, nierówno złożony arkusz kremowego papieru, zapisany czarnym atramentem tylko na pierwszej (57) stronie; dzięki paskowi bibułki przyklejonej wzdłuż lewej krawędzi wszyty do bloku współoprawnych dokumentów. Format 22,4×14,2 cm. Wyraźny ślad pierwotnego złożenia na pół.
W zbiorach Zakładu Narodowego im. Ossolińskich we Wrocławiu, rkps 15883, s. 57–60.