List do Romany Halpern z października 1936 roku.
Podwójny arkusz kremowego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 6). Format 22,5×14,2 cm. Wyraźny ślad złożenia arkusza na pół.
W zbiorach Muzeum Literatury w Warszawie, sygn. 1943, k. 6–7; dar Stephena Howarda z 1989 roku; inw. 3874 i 3889.