Odpis wierzytelny świadectwa egzaminu państwowego ze Szkoły Politechnicznej we Lwowie z 27 lutego 1914, sporządzony 7 stycznia 1929 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem. Format 33,8×21,1 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia.