List do Ministerstwa Wyznań Religijnych i Oświecenia Publicznego z 9 maja 1934 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronach pierwszej (k. 143), trzeciej (k. 144) i czwartej (k. 144v). Na stronie drugiej (k. 143v) znajduje się pieczątka. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia.