Odpis wierzytelny listu do Brunona Schulza z 24 grudnia 1929 roku, sporządzony 28 listopada 1932 roku.
Pojedynczy arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem. Ledwie widoczny ślad złożenia wzdłuż dłuższego boku. Format 34×21 cm.