Podanie do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 12 marca 1926 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 19) i czwartej (k. 20v); dwie strony (k. 19v, k. 20) puste. Format 34×21 cm. Podanie Schulza znajduje się na stronie pierwszej. Na stronie czwartej obok adresu napisanego jego ręką i tytułu sprawy znajduje się opinia dyrekcji Gimnazjum. Dokument nosi wyraźne ślady dwukrotnego złożenia.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 19 i 20.