Odpis wierzytelny umowy w sprawie stosunku służbowego, sporządzony 3 września 1927 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na czterech stronach. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady trzykrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 7 i 8.