List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 2 listopada 1928 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 80), drugiej (k. 80v) i czwartej (k. 81v); na stronie trzeciej (k. 81) sygnatura archiwalna. Format 34,2×21 cm. Ślad złożenia dokumentu wzdłuż dłuższego boku.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 80 i 81.