List do Romany Halpern z początku listopada 1936 roku.
Podwójny arkusz kremowego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej, drugiej i trzeciej (k. 8, 9, 9v). Format 22,4×14,2 cm. Wyraźny ślad złożenia arkusza na pół.
W zbiorach Muzeum Literatury w Warszawie, sygn. 1943, k. 8–9; dar Stephena Howarda z 1989 roku; inw. 3874 i 3889.