List do Romany Halpern z 30 września 1936 roku.
Podwójny arkusz kremowego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej i trzeciej (k. 4, 5). Format 22,4×14,3 cm. Wyraźny ślad złożenia arkusza na pół.
W zbiorach Muzeum Literatury w Warszawie, sygn. 1943, k. 4–5; dar Stephena Howarda z 1989 roku; inw. 3874 i 3889.