List do Kuratorium Okręgu Szkolnego Lwowskiego z 10 października 1935 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 176) i czwartej (k. 177v); strona druga i trzecia puste. Format 28,5×23 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29376, k. 176 i 177.