Odpis wierzytelny Świadectwa Egzaminu Państwowego na Politechnice Lwowskiej z 27 lutego 1914, sporządzony 7 stycznia 1929 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na stronie pierwszej (k. 22) i trzeciej (k. 23); strona druga i czwarta pusta. Format 33,8×21,1 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 22 i 23.