Odpis wierzytelny umowy w sprawie stosunku służbowego, sporządzony 15 grudnia 1928 roku.
Podwójny arkusz szarobiałego papieru, zapisany czarnym atramentem na trzech pierwszych stronach (k. 9, k. 10 i k. 10v); czwarta strona pusta. Format 34×21 cm. Wyraźne ślady dwukrotnego złożenia dokumentu.
W zbiorach CPAHU-L, Kuratorium Lwowskiego Okręgu Szkolnego m. Lwów, lata 1921–1939, F 179, O 7, Tom XIII, teczka 29379, k. 9 i 10.